“征途”报名表

姓名：

性别：

民族：

年龄：

身高：

体 重：

照 片

出生日期：____年___月___日

所属赛区：□华北区 □华南区 □华中区 □华东区 □东北区

户籍所在地：

参赛组别：□ 男子儿童组□女子儿童组（6 – 10岁）：1998年1月1日—2002年12月31日 出生的选手

□ 男子少年组□女子少年组（11 –15岁）：1993年1月1日—1997年12月31日 出生的选手

监护人姓名：

监护人与选手关系：

监护人手机：

监护人单位：

监护人邮箱：

监护人证件类型：□ 身份证   □ 护照

证件号码：

备注：1保证以上信息真实有效，自愿参加大赛并同意接受大赛的各项规章制度。

2“征途”组委会拥有所有参赛选手的肖像使用权。

3“征途”组委会将为每名参赛选手在比赛中投保意外身体伤害险，比赛之外选手发生的一切意外事故，“征途”组委会将不予承担任何责任。

4如比赛过程中发生意外情况，须服从“征途”组委会决定。

5最终解释权归“征途”组委会所有。

医务监督单位盖章：

本人签字            

监护人签字